Показания к имплантируемому кардиовертеру-дефибрилятору, прогнозы, результативность и сложности реабилитации. Наблюдение за пациентом с имплантируемым кардиовертер-дефибриллятором (ИКД) и сроки замены батарейки Кем может работать человек с икд

Имплантация кардиовертера-дефибриллятора – один из самых эффективных методов, который позволяет предотвратить летальный исход у пациентов, имеющих угрожающие жизни желудочковые аритмии.

Важность создания такого устройства обусловлена двумя факторами. Во-первых, это отличные результаты наружной дефибрилляции при остром инфаркте миокарда в реанимационных условиях. Во-вторых, это повышение рецидивов аритмий у таких пациентов за пределами больниц. История использования имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) насчитывает всего около 30 лет. На сегодняшний день эффективность этого метода достигает 100%.

Особенности устройства

Современный ИКД – это система, которая состоит из устройства, заключенного в корпус из титана, и электродов, соединенных с ним и находящихся в сердечной камере. Имплантация устройства осуществляется в правую или левую подключичную область, при этом обязательно используется общая анестезия. В процессе операции по имплантации после установки прибора определяется порог дефибрилляции.

В аппарате есть источник питания, а именно батарея из лития, серебра и ванадия, а также конденсатор, резисторы, преобразователь напряжения, микропроцессор. В нем есть и система анализа сердечного ритма, высвобождения разряда, база информации электрограмм аритмических событий.

Клиническая практика включает в себя использование предсердных и желудочковых электродов с активной и пассивной фиксацией для того, чтобы осуществлялось проведение кардиоверсии, дефибрилляции, электрокардиостимуляции антибрадикардического и антитахикардического характера. Сегодня используются двухкамерные, однокамерные системы.

Детекция аритмий основана на анализе частоты своего ритма, морфологии желудочкового сигнала, соотношении характеристики желудочковой и предсердной активностей и стабильности RR-интервала. Благодаря таким характеристикам, кардиовертер-дефибриллятор может отличать наджелудочковые и желудочковые тахиаритмии.

В приборах есть области детекции быстрых и медленных ЖТ. Когда частота аритмии попадает в первую зону, дефибриллятор разряжается для того, чтобы купировать ФЖ или быструю желудочковую тахикардию. В другой зоне могут проводиться разные виды антитахикардической желудочковой стимуляции, чтобы осуществлялось подавление аритмий. Для каждой области алгоритмы терапии и параметры детекции определяются в соответствии с характеристиками ЖТ. Для их установки используется программирующее устройство. Значения могут изменяться в процессе результатов наблюдения в зависимости от клиники.

Терапевтический алгоритм, который осуществляется прибором, устанавливается для каждого пациента индивидуально. Все зависит от состояния человека, того, как он переносит клиническую тахикардию. К примеру, если желудочковая тахикардия не быстрая, гемодинамически незначимая, может быть успешно использована антитахикардическая стимуляция непродолжительными пачками импульсов с частотой, которая на 10-30% превышает частоту тахикардии.

Если развивается ФЖ или быстрая ЖТ, первое и главное действие – дефибрилляция. Но мощность разряда должна быть на 10 ДЖ выше интраоперационного порога дефибрилляции. Агрессивность терапии должна постепенно увеличиваться. Это значит, что мощность разряда должна нарастать и в итоге достигнуть 30 Дж.

Показания к имплантации

Узнав, какую пользу приносит кардиовертер-дефибриллятор, пациент с желудочковой тахикардией или иными аритмиями может подумать, что ему обязательно необходимо установить такой важный прибор. Но важно помнить, что далеко не всем людям с аритмиями можно и нужно имплантировать такое сложное и ценное устройство. Есть группа показаний, от которых и отталкивается врач при решении об установке ИКД.

Не нужно спорить с лечащим врачом, если он не назначает имплантацию. Конечно, можно проконсультироваться с несколькими докторами, но ни в коем случае не нужно переживать, если не принято решение об установке кардиовертера-дефибриллятора. Это говорит о том, что нет серьезных угроз для жизни, поэтому, наоборот, нужно радоваться, ведь организм не будет испытывать стресс из-за очередной операции.

Итоги сделанных многоцентровых исследований позволили объединенной рабочей группе из Америки более десяти лет назад выработать показания, при которых можно и даже нужно имплантировать устройство. На самом деле показаний немало. Их можно разделить на несколько классов.

Показания 1 класса:

Остановка сердца из-за желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков, при этом сердечная остановка не должна быть связана с обратимыми или непостоянными причинами.
Неожиданная стойкая желудочковая тахикардия, которая связана с органическим сердечным заболеванием.
Синкопальное состояние, происхождение которого не установлено, если при электрофизиологическом исследовании индуцируются гемодинамически значимые желудочковые тахикардии или фибрилляции желудочков, а лечение назначенными лекарствами нерезультативно или не переносится пациентом.
Нестойкая желудочковая тахикардия, которая обусловлена заболеваниями кровеносных сосудов, перенесенным инфарктом миокарда, дисфункцией ЛЖ и некоторыми другими состояниями.
Неожиданная стойкая желудочковая тахикардия у пациентов, которые не имеют органического сердечного заболевания, а другие методы лечения в их случае неприменимы.

Также есть и другие классы показаний. В них включаются различные состояния, например, сердечная остановка, которая, скорее всего, обусловлена фибрилляцией желудочков, но провести электрофизиологическое исследование невозможно из-за определенных медицинских обстоятельств.

Также показанием являются выраженные признаки, которые приписываются стойким желудочковым тахиаритмиям у больных, стоящих в очереди на сердечную трансплантацию. Есть и другие показания, которые точно знает лечащий врач. При этом недостаточно просто со слов пациента выявить, что имеется какое-то показание. Необходимо провести тщательное обследование, чтобы подтвердить диагноз.

Реабилитация после имплантации

С каждым годом операция по установке кардиовертерных дефибрилляторов становится все более популярной и доступной. Если вспомнить время, когда только начали использовать такую методику, то главное внимание было обращено на результат и эффективность только после самой операции. Но сегодня первостепенное значение имеет смягчение периода после операции.

Благодаря современному уровню технологий и достижениям в сфере медицины, значительно сокращается период послеоперационной реабилитации. По сути, можно выделить два основных момента в этом направлении:

После операции пациенту не обязательно находиться в медицинском учреждении более полугода.
Максимум через полгода пациент может вернуться к нормальному ритму жизни, если все это время соблюдал все рекомендации своего лечащего врача.

Что нужно соблюдать во время реабилитационного периода? Конкретные рекомендации дает врач. Например, в первые 14 дней очень важное внимание нужно уделять гигиене швов, поэтому первые сутки не нужно принимать ванну или мыться в душе. В течение 60 дней нельзя поднимать грузы весом более пяти килограммов: чем меньше, тем лучше. Другие рекомендации:

не заниматься физической активностью;
отказаться от занятий контактными видами спорта, связанными с силовым контактом, давлением на область живота или груди;
какое-то время не водить транспортное средство;
быть очень осторожными при нахождении с разными двигателями;
соблюдать особый режим сексуальной жизни.

Если врач предлагает установить кардиовертер-дефибриллятор, пациенту не нужно затягивать время с принятием решения. От этого зависит жизнь! Если после операции соблюдать назначенный врачом режим, результаты будут самыми лучшими!

Ваш ИКД представляет собой устройство, которое автоматически распознает и проводит антиаритмическую терапию большинства тахиаритмий сердца, в том числе ЖТ и ФЖ.

Устройство кардиовертера-дефибриллятора ИКД

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД).

Имплантируемый дефибриллятор имеет небольшие габариты - не больше пейджера - и вживляется под кожу верхней части грудной клетки. Имплантируемый дефибриллятор состоит из металлической (титановой) коробочки, в которой находятся микросхема и батарея. ИКД стимулирует сердце когда сердце останавливается или когда сокращается неритмично или слишком медленно. ИКД также может определять электрическую активность сердца. Если кардиостимулятор определяет, что сердце сокращается самостоятельно, он не посылает электрический импульс, т.е. не стимулирует сердце.

Кроме обычных функций поддерживать сердечный ритм на определенной частоте, имплантируемый дефибриллятор следит за возникновением аномальных, неправильных ритмов. При возникновении тахиаритмий, Ваш ИКД путем специальных алгоритмов стимуляции выполнит безболевое восстановление синусового ритма, или дефибрилляцию.

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) состоит из:

Батарея (аккумулятор).

Батарея снабжает электрической энергией имплантируемый дефибриллятор для того, чтобы он мог стимулировать сердце (посылать электрический импульс по электроду к сердцу). Маленькая герметичная литиевая батарея служит много лет. Когда батарея истощается, имплантируемый дефибриллятор полностью заменяется.

Микросхема.

Микросхема подобна маленькому компьютеру внутри кардиостимулятора. Микросхема трансформирует энергию батареи в слабые электрические импульсы, которые пациент не чувствует. Микросхема контролирует продолжительность и мощность электрической энергии, затрачиваемой для импульса.

Коннекторный блок.

Прозрачный блок из пластика находится в верхней части имплантируемого дефибриллятора. Коннекторный блок служит для соединения электродов и кардиостимулятора.

Электроды

Имплантируемый дефибриллятор через вены соединяется с сердцем посредством специальных электродов. Электроды крепятся в полости правого предсердия и в полости правого желудочка. В зависисмости от вида ИКД (однокамерный, двухкамерный, трехкамерный) каждый электрод имеет свои конструктивные особенности и предназначен для стимуляции одной из камер сердца.

Электрод представляет собой специальный спиральный проводник, обладающий достаточной гибкостью, чтобы выдерживать кручение и сгибание, вызываемые движениями тела и сокращениями сердца. Электрод передает сердцу электрический импульс, вырабатываемый импульсным генератором, и несет обратно информацию об активности сердца.

Контакт электрода с сердцем осуществляется через металлическую головку на конце провода. С помощью нее стимулятор "следит" за электрической активностью сердца и посылает электрические импульсы (стимулирует) только тогда, когда они требуются сердцу.

Для лучшей фиксации электрода к миокарду были разработаны специальные электроды активной фиксации. На конце электрода находится ввинчиваемая спираль, при помощи которой электрод фиксируется к той области, которую необходимо стимулировать. Спираль выдвигается в процессе имплантации электрода и, если возникает необходимость его замены, ввинчивается в обратном направлении и такой электрод легко удаляется.

В том случае, если сердечная деятельность полностью отсутствует или ритм очень редкий, стимулятор переходит в режим постоянной стимуляции и посылает импульсы к сердцу с заданной частотой. Если будет проявляться собственный ритм сердца, стимулятор перейдет в режим ожидания, т.е. будет функционировать в режиме по требованию (on demand).

Программатор

Программатор представляет собой специальный компьютер, который используется для контроля и изменения настроек кардиостимулятора. Программатор находится в больнице. Врач использует этот специальный компьютер для того, чтобы видеть, как кардиостимулятор работает и, если необходимо, изменить настройки кардиостимулятора.

Во время контрольного осмотра или когда Вы находитесь в больнице, врач может поместить головку программатора (она очень напоминает компьютерную «мышку») над имплантированным кардиостимулятором. Это позволяет:

Получить информацию из кардиостимулятора.

Информация, полученная из кардиостимулятора, показывает как Ваши кардиостимулятор и сердце работают. На основании этой информации врач может изменять настройки кардиостимулятора.

Изменить настройки кардиостимулятора.

При необходимости врач может поменять настройки имплантированного кардиостимулятора без каких либо хирургических операций.

Какие существуют типы ИКД?

Однокамерный ИКД

Стимулятор имеет один желудочковый электрод, который размещают в полости правого желудочка. При возникновении ЖТ или ФЖ кардиостимулятор производит разряд дефибриллятора.

Стимулятор имеет алгоритм сверхчастой и программированной стимуляции для предотвращения приступа ЖТ «безболевой стимуляцией». Кроме высокой эффективности алгоритма безболевой стимуляции в купировании ЖТ, данный режим практически не расходует заряд батареи ЭКС. Разряд дефибриллятора в этом случае не производится.

Если у пациента брадикардия, то ИКД работает как обычный кардиостимулятор.

Двухкамерный ИКД

При АВ блокадах ИКД осуществляет кардиостимуляцию предсердного и желудочкового ритмов. Антитахикардитическая терапия осуществляется на всех уровнях, в том числе может купировать внезапное учащение предсердного ритма при трепетании предсердий, предсердной тахикардии, наджелудочковой тахикардии антитахикардитеческой стимуляцией (АТС). АТС широко применяется для осуществления безболевой терапии ЖТ, тем самым сохраняя заряд батареи ИКД.

Трехкамерный ИКД (КРТ/ИКД)

КРТ/ИКД может осуществлять весь спектр антиаритмической терапии, в том числе осуществлять терапию разрядом дефибриллятора для восстановления сердечного ритма.

Как работает ИКД

Терапия тахиаритмий

Кардиостимулятор ИКД, постоянно «следит» за электрической активностью Вашего сердца. Он всегда может сказать какой у Вас ритм, в том числе выполнять функцию «Холтеровского монитора» записывая в память фрагменты сердечного ритма, помогая врачу узнать о ритме пациента больше, чем обычная электрокардиограмма. Если в сердце возникает тахиаритмия, то алгоритмы стимулятора проведут электрическую терапию в автоматическом режиме. Вид лечения, программа функций стимулятора зависит от параметров настройки, которые выбирает Ваш доктор.

Ваш доктор после имплантации ИКД расскажет Вам, какую терапию он установил.

Фибрилляция желудочков – событие, очень опасное для Вашей жизни. ИКД специально разработан, чтобы восстановить синусовый ритм шоковым разрядом. Это называется дефибрилляцией. Ваш ИКД обладает возможностью безболевого восстановления ритма (антитахикардитическая функция) и антибрадикардитической функцией лечения всех типов брадиаритмий.

Дефибрилляция

Если ИКД обнаруживает ФЖ, то он обеспечивает высокой энергией шокового разряда. Это называется дефибрилляцией. Во время дефибрилляции разряд подается непосредственно в сердце. Для восстановления синусового ритма требуется намного меньше энергии (1/10-ти) по сравнению с внешней дефибрилляцией, которую выполняют врачи в экстренных ситуациях.

Общее время от начала приступа ФЖ к разряду дефибриллятора составляет около 10 секунд. За это время происходит накопление энергии в ИКД, что необходимо для воспроизведения высокого разряда при дефибрилляции.

Кардиоверсия - восстановление ритма сердца разрядом дефибриллятора (разрядом шоковой энергии). Существует два вида электрической кардиоверсии, внешняя, путем наложения на грудную клетку специальных пластин, и внутренняя – через электрод в правом желудочке разрядом электрического тока.

Антитахикардитическая стимуляция (АТС)

Антитахикардитическая стимуляция получила широкое применение для подавления большинства тахиаритмий сердца, в том числе ЖТ. Смысл АТС заключается в определении нарушений сердечного ритма и подавлении приступа путем сверхчастой или программированной стимуляцией.

АТС широко применяется для осуществления безболевой терапии ЖТ, тем самым сохраняя заряд батареи. При неэффективности АТС или при ФЖ производит разряд дефибриллятора.

При возникновении желудочковой тахикардии Ваш ИКД выполнит проверку неправильного ритма и выполнит необходимую терапию для восстановления синусового ритма. Вид программы антитахикардитической функции определяет Ваш врач при программировании ИКД. Если установлена антитахикардитическая функция (безболевое купирование тахиаритмий), то во время приступа ЖТ стимулятор восстановит правильный ритм сердца частой, с определенной последовательностью электростимуляцией. Такая стимуляция называется антитахикардитическая терапия, при ее возникновении пациент ее не ощущает.

Антибрадикардитическая стимуляция

Если ритм Вашего сердца становится очень медленным или возникают пропуски (паузы), ИКД может работать, как работает самый простой кардиостимулятор, применяемый при брадикардиях. Камеры предсердной и желудочковой стимуляции синхронизируют верхний и нижний ритмы, тем самым создавая оптимальный вид стимуляции.

Система тревоги

ИКД может иметь встроенную функцию оповещения пациента о необходимости обращения к врачу для оценки состояния. ИКД может быть запрограммирован таким образом, что при состояниях, требующих неотложного обращения к врачу, подаются 30-секундные звуковые сигналы. Два различных тона сигнала соответствуют различным причинам. Сигналы повторяются каждые 24 часа до тех пор, пока врач не считает информацию с помощью программатора. При звуковом сигнале ИКД немедленно обратитесь к врачу!

Процедура имплантации ИКД

Имплантация электрокардиостимулятора - хирургическая операция, при которой выполняется небольшой разрез в правой (если Вы левша) или левой (если Вы правша) подключичной области. В зависимости от того, какой именно кардиостимулятор будет Вам имплантирован, один, два или три электрода будут введены через вену и установлены внутри сердца под контролем рентгенографии.

Как и после большинства хирургических вмешательств, после имплантации кардиостимулятора будет назначен короткий курс профилактической терапии антибиотиками и противовоспалительными препаратами.

Перед операцией Ваш лечащий врач ограничит или отменит прием некоторых лекарственных препаратов, выбор анестезии будет определен врачом анестезиологом. Операция имплантации (вшивания) стимулятора представляется простой, поскольку мало травмирует ткани, проводится в операционной, оснащенной рентгеновским аппаратом. Под ключицей пунктируется (прокалывается) вена, в нее вводится специальная пластмассовая трубка (интродьюсер), через которую в верхнюю полую вену вводятся эндокардиальные электроды. Под контролем рентгена электроды направляется в правое предсердие и правый желудочек, где и фиксируются.

Самой сложной процедурой является установка и закрепление кончика электрода в предсердии и желудочке так, чтобы получить хороший контакт. Обычно хирург делает несколько проб, все время измеряя порог возбудимости, т.е. наименьшую величину импульса (в вольтах), на которые сердце отвечает сокращением, видимым по ЭКГ. Задача состоит в том, чтобы найти наиболее чувствительное место и в то же время получить хорошую графику ЭКГ, регистрируемую с устанавливаемых электродов. После фиксации электродов они подключаются к стимулятору, который помещается в сформированное ложе под фасцией жировой клетчатки или под мышцами грудной клетки.

Разумеется, операция требует строгой стерильности и тщательной остановки кровотечения, чтобы избежать скопления крови под кожей и нагноения. Сам стимулятор и электроды поставляются в стерильном виде. В общей сложности все манипуляции занимают от одного часа до двух.

При выписке из больницы

Ваш врач расскажет вам каким швом зашиты края раны в месте имплантированного ИКД. В большинстве случаев, для шва кожи применяются «рассасывающиеся» нити, которые не удаляются в виду их полного растворения в тканях через несколько недель. В редких случаях, применяются одинарные швы, которые необходимо удалить через 7-10 дней после операции. В течение нескольких дней Вы будете испытывать боль в области имплантированного ИКД и шва кожи.

Всегда следуйте инструкциям Вашего врача, пока не достигнете полного восстановления и не возобновите нормальную трудовую деятельность.

Некоторое время после операции Вы, очевидно, будете осознавать, что Вам имплантирован ИКД. Это нормальное чувство и обычно со временем оно проходит. В первые дни могут возникнуть неприятные ощущения в области разреза. Эта область может покраснеть и воспалиться. В некоторых случаях наблюдается повышение температуры. Обычно все эти явления лечатся лекарственными препаратами, которые Вам назначит доктор.

Иногда возникает «подергивание» над местом расположения стимулятора.

Это совершенно безопасно и вызвано мизерным электрическим током, вырабатываемым ИКД, который может возбуждать окружающую ткань. Через некоторое время такие явления обычно самопроизвольно исчезают, либо устраняются путем перепрограммирования ИКД.

Подобного рода осложнения возникают у незначительного процента больных. При этом подавляющее большинство обладателей электрокардиостимулятора не имеют абсолютно никаких проблем со своими приборами.

Обязательным будет проведение антибактериальной терапии и изменение схемы ранее (до операции) назначенной лекарственной терапии. Очень часто отменяется, либо уменьшается прием гипотензивных препаратов. Это обусловлено тем, что при регулярном сердечном ритме, генерируемым ИКД, стабилизируются показатели артериального давления до нормальных величин.

Вскоре Вы начнете забывать, что носите в себе искусственный электрокардиостимулятор. Симптомы, указывающие на нарушение сердечного ритма, будут уменьшаться и вскоре исчезнут совсем. Постепенно, по мере улучшения самочувствия и следуя советам своего врача, Вы сможете вернуться к своим обычным делам.

Применение ванн, физические упражнения должны регламентироваться врачом;

В течение несколько недель постарайтесь не поднимать ничего тяжелого;

Движения руки не должны вызывать боль в области ЭКС;

Не носите тесную одежду, которая может раздражать кожу над ЭКС;

Избегайте любых контактов, которые могут травмировать мягкие ткани над ИКД.

При посещении врача, обязательно сообщите ему о том, что у Вас имплантирован ИКД.

ВНИМАНИЕ : Сообщите немедленно своему врачу, если в месте имплантированного ИКД появилось покраснение, припухлость, увеличение температуры или появились выделения из послеоперационного шва. Это может указывать на инфекционный процесс и иметь серьезные последствия.

Обратитесь к врачу, если Ваша рука опухла и сохраняется боль и если у Вас отмечается повышение температуры через несколько дней после операции.

Последующие посещения

После имплантации стимулятора Ваш врач назначит время очередного посещения. Необходимо помнить, что теперь Ваше здоровье во многом зависит от правильной работы ИКД. Эффективность такой терапии зависит от правильно подобранной программы ИКД и антиаритмической терапии. Регулярность консультаций определит Ваш лечащий врач, и это будет зависеть от Вашего состояния здоровья и нарушений сердечного ритма.

Во время консультаций Ваш врач будет использовать программатор, чтобы оценить работу ИКД.

Врач проведет тестирование Вашего ИКД:

Проверит работу кардиостимулятора;

Проверит эффективность основных функций;

Проверит емкость батареи (аккумулятора);

Проверит хронологию всех событий, которые записал ИКД;

Если ИКД произвел разряд дефибриллятора, то врач оценит эффективность терапии и возможно внесет коррекцию в программу стимулятора. После программирования врач может изменить антиаритмическую терапию или назначит прохождение дополнительных исследований. Необходимо помнить, что работа Вашего ИКД зависит от настроек основных функций и правильно подобранной антиаритмической терапии. Терапия нужна, чтобы исключить возможные приступы опасных желудочковых нарушений ритма сердца.

Замена батареи ИКД

ИКД снабжен большим по емкости аккумулятором, которого хватает на много лет бесперебойной работы. Аккумулятор расходуется постепенно и предсказуемо. При каждой проверке ИКД на программаторе появляется информация о состоянии емкости аккумулятора. Если емкость аккумулятора будет подходить к завершению, врач предупредит Вас об этом за несколько месяцев и вместе с Вами запланирует операцию замены ИКД.

В ходе операции будет извлечен старый ИКД и заменен на новый. Разрез кожи будет выполнен по старому рубцу, а стимулятор помещен в уже готовое ложе ЭКС. Как правило, повторные операции выполняются быстро, восстановительный период очень короткий.

Во время операции будет выполнено тестирование электродов, измерено сопротивление на конце электрода, порог стимуляции и чувствительности. Если электрод не имеет признаков повреждения и его электропроводящие свойства не нарушены, он будет присоединен к новому ИКД.

В очень редких случаях, может возникнуть необходимость замены электрода. Попросите Вашего врача дать Вам дополнительную информацию.

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) - представляет собой устройство, которое автоматически распознает и проводит антиаритмическую терапию большинства тахиаритмий сердца, в том числе желудочковой тахикардии (ЖТ) и фибрилляции желудочков (ФЖ).

Устройство кардиовертера-дефибриллятора ИКД

Кроме обычных функций поддерживать сердечный ритм на определенной частоте, имплантируемый дефибриллятор следит за возникновением аномальных, неправильных ритмов. При возникновении тахиаритмий ИКД путем специальных алгоритмов стимуляции выполнит безболевое восстановление синусового ритма, или дефибрилляцию.

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) состоит из:

Батарея (аккумулятор), которая снабжает электрической энергией имплантируемый дефибриллятор для того, чтобы он мог стимулировать сердце (посылать электрический импульс по электроду к сердцу). Маленькая герметичная литиевая батарея служит много лет. Когда батарея истощается, имплантируемый дефибриллятор полностью заменяется.

Микросхема -подобна маленькому компьютеру внутри кардиостимулятора. Микросхема трансформирует энергию батареи в слабые электрические импульсы, которые пациент не чувствует. Микросхема контролирует продолжительность и мощность электрической энергии, затрачиваемой для импульса.

Коннекторный блок - прозрачный блок из пластика находится в верхней части имплантируемого дефибриллятора. Коннекторный блок служит для соединения электродов и кардиостимулятора.

Электроды

Программатор

Получить информацию из кардиостимулятора. Информация, полученная из кардиостимулятора, показывает как кардиостимулятор и сердце работают. На основании этой информации врач может изменять настройки кардиостимулятора.

Изменить настройки кардиостимулятора. При необходимости врач может поменять настройки имплантированного кардиостимулятора без каких либо хирургических операций.

Какие существуют типы ИКД?

Однокамерный ИКД

Однокамерный ИКД применяется в случаях фибрилляции предсердий или когда у пациента нет преходящих блокад проведения и сердечный ритм полностью соответствует потребностям организма. Стимулятор имеет один желудочковый электрод, который размещают в полости правого желудочка. При возникновении ЖТ или ФЖ кардиостимулятор производит разряд дефибриллятора. Стимулятор имеет алгоритм сверхчастой и программированной стимуляции для предотвращения приступа ЖТ «безболевой стимуляцией». Кроме высокой эффективности алгоритма безболевой стимуляции в купировании ЖТ, данный режим практически не расходует заряд батареи ЭКС. Разряд дефибриллятора в этом случае не производится.Если у пациента брадикардия, то ИКД работает как обычный кардиостимулятор.

Двухкамерный ИКД

Двухкамерный ИКД содержит две камеры стимуляции, предназначенные для стимуляции правого предсердия и правого желудочка. Электроды размещаются в соответствующих зонах, тем самым прослеживая сердечный ритм в предсердиях и в желудочках. При АВ блокадах ИКД осуществляет кардиостимуляцию предсердного и желудочкового ритмов. Антитахикардитическая терапия осуществляется на всех уровнях, в том числе может купировать внезапное учащение предсердного ритма при трепетании предсердий, предсердной тахикардии, наджелудочковой тахикардии антитахикардитеческой стимуляцией (АТС). АТС широко применяется для осуществления безболевой терапии ЖТ, тем самым сохраняя заряд батареи ИКД.

Трехкамерный ИКД (КРТ/ИКД)

Кардиовертер-дефибриллятор с кардиоресинхронизирующей терапией. КРТ/ ИКД применяется для терапии сердечной недостаточности (СН), синхронизируя желудочки сердца в единый цикл сокращений сердца. КРТ/ИКД может осуществлять весь спектр антиаритмической терапии, в том числе осуществлять терапию разрядом дефибриллятора для восстановления сердечного ритма.

Как работает ИКД

Терапия тахиаритмий

Фибрилляция желудочков - событие, очень опасное для Вашей жизни. ИКД специально разработан, чтобы восстановить синусовый ритм шоковым разрядом. Это называется дефибрилляцией. Ваш ИКД обладает возможностью безболевого восстановления ритма (антитахикардитическая функция) и антибрадикардитической функцией лечения всех типов брадиаритмий.

Дефибрилляция

Кардиоверсия - восстановление ритма сердца разрядом дефибриллятора (разрядом шоковой энергии). Существует два вида электрической кардиоверсии, внешняя, путем наложения на грудную клетку специальных пластин, и внутренняя - через электрод в правом желудочке разрядом электрического тока.

Антитахикардитическая стимуляция (АТС)

При возникновении желудочковой тахикардии ИКД выполнит проверку неправильного ритма и выполнит необходимую терапию для восстановления синусового ритма. Вид программы антитахикардитической функции определяет Ваш врач при программировании ИКД. Если установлена антитахикардитическая функция (безболевое купирование тахиаритмий), то во время приступа ЖТ стимулятор восстановит правильный ритм сердца частой, с определенной последовательностью электростимуляцией. Такая стимуляция называется антитахикардитическая терапия, при ее возникновении пациент ее не ощущает.

Антибрадикардитическая стимуляция

Если ритм сердца становится очень медленным или возникают пропуски (паузы), ИКД может работать, как работает самый простой кардиостимулятор, применяемый при брадикардиях. Камеры предсердной и желудочковой стимуляции синхронизируют верхний и нижний ритмы, тем самым создавая оптимальный вид стимуляции.

Система тревоги

ИКД может иметь встроенную функцию оповещения пациента о необходимости обращения к врачу для оценки состояния. ИКД может быть запрограммирован таким образом, что при состояниях, требующих неотложного обращения к врачу, подаются 30-секундные звуковые сигналы. Два различных тона сигнала соответствуют различным причинам. Сигналы повторяются каждые 24 часа до тех пор, пока врач не считает информацию с помощью программатора. При звуковом сигнале ИКД нужно немедленно обратиться к врачу!

Процедура имплантации ИКД

Перед операцией лечащий врач ограничит или отменит прием некоторых лекарственных препаратов, выбор анестезии будет определен врачом анестезиологом. Операция имплантации (вшивания) стимулятора представляется простой, поскольку мало травмирует ткани, проводится в операционной, оснащенной рентгеновским аппаратом. Под ключицей пунктируется (прокалывается) вена, в нее вводится специальная пластмассовая трубка (интродьюсер), через которую в верхнюю полую вену вводятся эндокардиальные электроды. Под контролем рентгена электроды направляется в правое предсердие и правый желудочек, где и фиксируются.

В нашей клиники с успехом выполняются операции имплантации ИКД и последующее его программирование в оптимальном режиме.

С того времени технология усовершенствовалась, и были получены данные об успешном проведении исследований, что способствовало внедрению этой технологии в клиническую практику. Первые кардиовертеры-дефибрилляторы нужно было вводить через эпикард, что требовало хирургической операции. Генераторы были крупными и размещались в абдоминальных карманах. Современные устройства вводят через вены, а генераторы помещают в области груди. Устройства выполняют набор сложных опознавательных алгоритмов для определения и использования различных типов терапии с целью уменьшения повреждения миокарда.

Компоненты

Генератор импульсов состоит из батареи, выполненной из сплава оксида алюминия, лития и серебра, алюминиевого электролитного конденсатора и сенсорной схемы, которая регистрирует локальные электрограммы и осуществляет фильтрацию помех, таких как биопотенциалы скелетной мускулатуры. Дефибрилляторы имеют, как минимум, один проводник в правом желудочке для стимуляции, регистрации и дефибрилляции. Они могут иметь проводник в верхней полой вене или двойной спиралевидный проводник для нижнего порога дефибрилляции. Проводник может быть имплантирован в предсердие для получения показаний водителя ритма из двух камер сердца или для содействия в распознавании или подавлении аритмии.

Распознавание

В большинстве случаев регистрация происходит между верхушкой проводника и электродом на всем протяжении спирали (интегрированная биполярная регистрация). Помехи, протяженность сенсоров или послешоковая потеря сенсорной функции являются потенциальными проблемами. Истинный биполярный сенсор между кольцом и верхушкой электрода более надежен, но при этом методе необходимо, чтобы в отведении было три проводника.

Распознавание ЖТ включает определение частоты сердечных сокращений. Терапия заключается в его коррекции. Современные устройства могут быть запрограммированы на распознавание импульса в нескольких зонах, и терапия будет осуществляться с учетом специфики зоны. Распознавание ритма является относительно точным, однако при синусовой тахикардии и плохо контролируемой ФП оно малоэффективно. Решением этой проблемы является применение β-адреноблокаторов.

В современных устройствах во избежание нежелательной шокотерапии установлены различные усилители детекции. Они включают оценку стабильности ритма (отслеживая вариации интервалов RR для распознавания ФП), электрограммной морфологии (чтобы отличить нормальный комплекс QRS при блокаде ножки пучка Гиса от комплекса ORS при ЖТ) и критерии внезапного начала (постепенное начало при синусовой тахикардии). Наиболее полезный алгоритм - расположение электрода в предсердии, для того чтобы устройство могло анализировать измерения мгновенных электрограмм предсердия.

Показания к имплантации кардиовертера-дефибриллятора

Строгие показания:

Остановка сердца, вызванная ФЖ или ЖТ с необратимыми причинами.
Спонтанно возникающая длительная ЖТ у пациентов со структурными заболеваниями сердца.
Обморок с гемодинамически выраженной длительной ЖТ или индукция ФЖ во время электрофизиологического исследования.
Нестойкая ЖТ у пациентов с заболеваниями коронарных сосудов, перенесенным ИМ, дисфункцией левого желудочка.
Индуцирование ФЖ или ЖТ при электрофизиологическом исследовании у пациентов с заболеваниями коронарных сосудов.
Спонтанно возникающая длительная ЖТ у пациентов без структурных заболеваний сердца.
Пациенты с ФВ ниже 30%, спустя месяц после перенесенного ИМ или спустя 3 мес после шунтирования коронарных артерий.

Относительные показания:

Остановка сердца, предположительно из-за ФЖ, когда электрофизиологическое исследование прерывают по иным обстоятельствам.
Симптомы, свойственные ЖТ, у пациентов, ожидающих операции пересадки сердца.
Семейные или наследственные заболевания с высоким риском развития угрожающей жизни ЖТ, например длинный интервал ОТ, или гипертрофическая кардиомиопатия.
Нестойкая ЖТ у пациентов с заболеваниями коронарных артерий, перенесенным ИМ, дисфункцией левого желудочка и индуцируемой во время электрофизиологического исследования стойкой ФЖ или ЖТ.
Постоянные обмороки на фоне ослабленной функции левого желудочка, индукция ЖТ при электрофизиологическом исследовании.
Обморок неясного генеза или случаи смерти от внезапной остановки сердца в связи с синдромом Бругада в семейном анамнезе.
Обмороки у пациентов с выраженными органическими сердечными заболеваниями, причину которых не удалось установить с помощью инвазивных и неинвазивных методов исследования.
Постоянная ЖТ или ФЖ
Не поддающаяся медикаментозному лечению хроническая сердечная недостаточность 4-го функционального класса по классификации NYHA, при которой противопоказана трансплантация сердца.

Лечение с помощью имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора

Стимуляция для устранения тахикардии

Наиболее распространенными методами стимуляции при тахикардии являются частотно-адаптивная стимуляция очередями и автодекрементная или линейная стимуляция. При частотно-адаптивной стимуляции очередями устройство запрограммировано на подачу нескольких импульсов (6-12) с установленной циклической частотой, составляющей какой-то заданный процент циклической частоты тахикардии (т.е. 81% циклической частоты тахикардии). Цикл может повторяться с затуханием частоты. При линейной стимуляции начальный интервал между сокращениями тоже составляет определенный процент циклической частоты тахикардии, но каждый последующий интервал замедляется на установленный промежуток (т.е. на 10 мс). Этот цикл тоже может повторяться. В основном современные устройства запрограммированы на 1-3 зоны ЖТ с различными типами терапии для каждой.

Дефибрилляция

Большинство имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов подает максимальный разряд 25-36 Дж через конденсаторы в двухфазной форме по сигналу от отведения в правом предсердии к генератору импульсов, являющемуся активным звеном. Шоковый вектор проходит по верху от правого желудочка, захватывая большую часть межжелудочковой перегородки и левого желудочка. Иногда при повышении порога дефибрилляции необходим третий электрод в виде спирали в верхней полой вене или двойной спирали в правом желудочке. Устройство может генерировать шоковый импульс как между двумя спиралями, так и между любой из спиралей и активным звеном. В редких случаях требуется электрод, который размещают подкожно в левой подмышечной области.

Низкоэнергетическая дефибрилляция

Устройство может выполнять низкоэнергетическую кардиоверсию при тахикардии менее 180 в минуту. Низкоэнергетическая кардиоверсия достаточно эффективна, но пациенты все равно ощущают разряды более 1 Дж, кроме того, по характеристикам она уступает стимуляции при тахикардии.

Проверка порога дефибрилляции

Должна проводиться на имплантате, если нет противопоказаний. Нормальный показатель порога дефибрилляции означает, что импульсы должны быть немного меньше, чем максимально возможное значение устройства, в идеале - 10 Дж. ФЖ индуцируют стимуляцией очередями. Использование дефибрилляции нежелательно, пока пациент не седатирован. Вместе с порогом дефибрилляции могут быть оценены также распознавание ФЖ и время зарядки устройства.

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор: решение проблем и последующее наблюдение

Последующее наблюдение

Повышенная чувствительность устройства с осуществлением разряда (например, регистрация зубца Т, электрических помех при дефектах проводника, предсердной активности). Программирование сенсорной схемы во избежание регистрации зубца Т. При дефектах проводников требуется их замена, а наличие электродов в предсердии помогает устройству различать предсердную активность.

Пониженная чувствительность устройства более опасна, но менее распространена. Может не определяться ЖТ или ФЖ. Чаще это происходит в униполярной системе, что может указывать на смещение электрода, воспаление или фиброз в области электрода.

Взаимодействие с лекарственными препаратами

Повышенный порог дефибрилляции - при применении антиаритмических препаратов I класса или амиодарона.
Пониженный порог дефибрилляции - при применении соталола.
Антиаритмические препараты могут замедлять ЖТ (устройство не опознает ЖТ, так как частота находится ниже порога регистрации тахикардии), влиять на способность стимуляции, прекращать тахикардию или вызывать непрерывную ЖТ. Кроме того, препараты могут разобщать деятельность желудочков и вызывать брадикардию, которая требует кардиостимуляции, и влиять на порог стимуляции при брадикардии.

Обычно пациенты посещают клинику каждые 3-6 месяцев . Во время визита проверяются функция имплантированного устройства, состояние источника питания (напряжение и время зарядки конденсатора). Замена устройства производится через 5-8 лет.

Недавно в ИКД появилась функция удаленного наблюдения, позволяющая контролировать состояние электродов, батареи и сердечного ритма на расстоянии (например, когда пациент находится дома). Это позволяет чаще осуществлять контроль и снизить необходимость частого посещения клиники.

Звуковые сигналы тревоги иплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД ). Большинство ИКД могут быть запрограммированы на подачу звукового сигнала, если импеданс электродов становится ненормальным (что заставляет предположить перелом электрода или нарушение его изоляции) или нарушена функция источника питания. При появлении такого сигнала пациент должен связаться с кардиологическим центром. Устройства одного из производителей подают сигнал путем периодической вибрации.

Ограничения у пациентов с имплантируемым кардиовертер-дефибриллятором (ИКД)

Необходимо принимать во внимание определенные ограничения ИКД .

Если пациент находится в сознании, нанесение разряда приводит к резким дискомфортным ощущениям в грудной клетке. Больные сравнивают их с «ударом в грудь» или со «спазмом, заставляющим содрогнуться всем телом». Поэтому имплантация ИКД неприемлема у пациентов с частыми или непрерывно рецидивирующими аритмиями.

ИКД часто рассматривают как альтернативу антиаритмическим средствам. Однако почти потерять сознание на фоне ФЖ и затем подвергнуться дефибрилляции не очень-то приятно. В идеале ИКД должен функционировать как резервное аварийное устройство. В значительной части случаев для снижения частоты возникновения желудочковых тахиаритмий пациенты нуждаются в антиаритмической лекарственной терапии (см. ниже). Недавно было показано, что пациент, у которого по любой причине происходит срабатывание ИКД, независимо от того, было ли это срабатывание оправданным или неадекватным, имеет плохой прогноз.

Неадекватное срабатывание ИКД , которое нередко бывает многократным, может происходить в ответ на частое сокращение желудочков во время ФП или пароксизма другой СВТ либо в результате нарушения в системе электродов. В недавнем исследовании было продемонстрировано, что «неоправданное» срабатывание устройства наблюдается почти у 15% пациентов с ИКД.

Многим пациентам, испытавшим срабатывание ИКД , психологически становится легче от осознания того, что они получают потенциально жизнесохраняющий вид лечения. Однако психическое благополучие других больных нарушается из-за осознания, что их жизнь доверена ИКД. Пациенты, испытавшие неоправданное или частое срабатывание устройства, нередко с ужасом ожидают последующих разрядов, вследствие чего их психическое равновесие также нарушается.

Сбои в работе самого устройства или его электродов возникают у небольшого количества больных, но чаще, чем при использовании кардиостимуляторов.

«Аритмические штормы»

Иногда частые эпизоды желудочковых аритмий делают необходимым срабатывание ИКД. Причинами могут служить гипокалиемия, прогрессирование желудочковой дисфункции, ишемия миокарда и применение препаратов с аритмогенным действием. Не вызывает сомнения, что причина должна быть выявлена и устранена, если это возможно. Может быть эффективным внутривенное введение амиодарона, БАБ, иногда мексилетина. Недавно появились сообщения, что ранолазин может быть эффективен при «аритмическом шторме».

Подобная ситуация, характеризующаяся частыми разрядами дефибриллятора (хотя, строго говоря, ее нельзя называть «аритмическим штормом»), может быть спровоцирована суправентрикулярными аритмиями или синусовой тахикардией на фоне гипертиреоза, который может быть следствием терапии амиодароном, либо нарушением в системе электродов.

Электрические помехи, обусловленные частичным переломом желудочкового электрода (электрограмма по нижнему каналу),
которые могут привести к ошибочной диагностике ЖТ или ФЖ.

Минимизация числа разрядов имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора

Разряд дефибриллятора сопровождается выраженными неприятными ощущениями , может оказать отрицательное влияние на психику больного, увеличивает расход энергии источника питания и может лишить пациента права вождения автотранспорта сроком до 2 лет. Необходимо принять меры, чтобы избежать неадекватных или немотивированных разрядов.

Чаще всего неадекватное срабатывание устройства наблюдается при появлении частого ритма желудочков на фоне ФП. Если у пациента имеется или имелась в прошлом эта аритмия, необходимо назначить средства, угнетающие АВ-проводимость (БАБ или дилтиазем). При необходимости следует выполнить аблацию АВ-соединения.

При некоторых состояниях (таких как синдром Бругада и синдром удлиненного интервала QT) мономорфная тахикардия, которая может потребовать проведения антитахикар-дитической стимуляции, маловероятна. Поэтому устройство должно быть запрограммировано так, чтобы не проводить антитахикардитическую стимуляцию, а наносить разряд, если ритм сердца удовлетворяет критерию зоны ФЖ.

У пациентов с ишемическим повреждением миокарда желудочков или кардиомиопатией , если ритм удовлетворяет критерию зоны медленной ЖТ, может быть целесообразным воздержаться от частой стимуляции, так как существует вероятность возрастания частоты ритма тахикардии и срабатывания устройства, при том что такая медленная ЖТ нередко хорошо переносится и может спонтанно прекратиться.

Иногда зубцы Т имеют достаточно большую амплитуду или появляются относительно поздно по отношению к комплексу QRS, как это бывает при синдроме удлиненного интервала QT. В таких случаях зубцы Т могут быть восприняты как отдельные желудочковые комплексы, а частота воспринятого устройством ритма сердца автоматически увеличится вдвое. Это может привести к ошибочной диагностике тахикардии. Данная проблема решается путем уменьшения чувствительности и увеличения желудочкового слепого периода.

В качестве причины неадекватного срабатывания ИКД следует помнить и о возможности утраты надежного контакта электрода с эндокардом вследствие нарушения в системе активной фиксации или в результате частичного перелома электрода.

Замена имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора и сроки работы их батареек

Срок службы источников питания ИКД ограничивается 5-8 годами. Без сомнения, по истечении этого времени генератор следует заменить, если только в состоянии пациента не произошло существенных изменений, и особенно если за прошедшее время были эпизоды жизнесохраняющего срабатывания устройства.

Однако в ряде случаев могут развиться такие состояния, которые способны существенно снизить ожидаемую продолжительность и качество жизни пациента (например, деменция, рак, почечная или сердечная недостаточность). Кроме того, некоторые пожилые больные, которым ИКД был имплантирован с целью первичной профилактики, но за прошедшее время не произошло ни одного случая обоснованного срабатывания устройства, однако наблюдалось одно и более осложнений (например, инфекция или неадекватное срабатывание), могут предпочесть отказаться от замены ИКД.

Таким образом, по достижении окончания срока службы источника питания перед принятием решения о замене важно оценить состояние пациента и по возможности обсудить с ним целесообразность этой процедуры, а не направлять его автоматически для выполнения вмешательства.

Деактивация имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД)

Иногда возникает необходимость деактивировать устройство . Основанием для этого может послужить частое неадекватное срабатывание ИКД или наличие у пациента терминального заболевания, когда реанимационные мероприятия считаются необоснованными. ИКД можно деактивировать с помощью внешнего программатора. Если это невыполнимо, деактивацию можно выполнить, поместив магнит над ложем генератора и оставив его на месте: после этого ИКД больше не будет наносить разряды или производить антитахикардитическую стимуляцию, однако будет продолжать работать как обычный кардиостимулятор.

Ниже приведены правила Аритмического альянса Великобритании и Британского фонда сердца , касающиеся пациентов с ИКД, достигших конца жизни.

Медицинский персонал, работающий с умирающими пациентами, должен быть осведомлен о возрастающем числе больных с имплантированными ИКД, особенно среди лиц с сердечной недостаточностью.
Работники здравоохранения несут ответственность за то, что функция ИКД гарантированно оптимизирована с соблюдением интересов пациента, особенно если он находится на грани смерти.
Необходимо открытое, тактичное общение с пациентом и членами его семьи, направленное на то, чтобы их ожидания были реалистичными и сопоставимыми с видением медицинского персонала, осуществляющего уход и лечение.
Чтобы обеспечить своевременное обслуживание устройства при любых условиях, медицинский персонал и кардиофизиологи должны работать в тесном сотрудничестве. Надлежит поддерживать связь с электрофизиологом, специалистом по ИКД/аритмиям.

Стоимость имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД)

В Великобритании стоимость имплантации кардиовертера-дефибриллятора составляет около 16 000 фунтов стерлингов.

В России имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор стоит порядка 900 000 рублей (15 000 долларов США).